2012. szeptember 18.

“Mentő a ház előtt” – az otthonszülés körüli városi legendák

Judy Slome Cohain Alligators, hospital birth and other urban legends című cikkének magyar nyelvű összefoglalója.
Megjelent itt: Journal of Health Psychology, 17/(4) 467-470.
Az eredeti angolul olvasható itt.




A nyugati(asított) országokban – Hollandiát és Angliát kivéve – általános tévhit, hogy a szaksegítség által kísért otthonszülés az alacsony kockázatú várandósok számára sokkal veszélyesebb, és kimenetelét tekintve sokkal rosszabb, mint a kórházi szülés. JS. Cohain tanulmányában arra mutat rá, hogy az otthonszülésekkel szemben fölhozott leggyakoribb érvek olyan hiedelmeken alapulnak, amelyeket – más városi legendákhoz hasonlóan – feltételezésekre alapozunk, és a mindennapi pletykálásaink során, meghatározott módon és formában adunk tovább, tartunk életben. Életben tartjuk őket annak ellenére is, hogy rendkívül súlyos árat fizetünk érte.

A szerző kiindulópontja az, hogy hiába szeretnénk önmagunkra racionális lényként tekinteni, legtöbb döntésünket az érzelmeinkre és a hallott pletykákra alapozva hozzuk meg. A pletykálás rendkívül mély emberi ösztön, mindennapi beszélgetéseink közel kétharmadát teszi ki. Olyan nekünk, mint az emlősöknek a kurkászás: a szociális kötődést, a közösség egységét támogató eszköz. A városi legendák vagy mítoszok is – vagyis azok a kétes eredetű történetek, amelyet igazként adunk elő - a pletyka megjelenési formái: valami, ami a barátunkkal, egy barátunk barátjával vagy egy távoli rokonnal történt, de még gyakrabban valami olyan félig kitalált történet, ami emberi félelmeinkre és szorongásunkra reflektál. A szülés előtt álló nők is e kettőre (az érzelmekre és a mítoszokra) támaszkodva döntenek az önmagukat és magzataikat illető kérdésekben: bízni akarnak a szaksegítségben, és hinni akarnak a barátaiknak. Hogy ez irracionális? Az.

Cohain tanulmányában sorbaveszi, és széleskörű felmérésekre alapozva meg is cáfolja a szülés körül kialakult klasszikus mítoszokat: „És mi van, ha valami baj lesz?” „És mi van, ha a köldökzsinór a nyakára tekeredik a babának?” „Mi van, ha császármetszés szükséges?” Érzékletes példán mutatja be azt is, hogy a tudományosság igényével föllépő, az otthonszülésekre vonatkozó metaanalízisek hogyan eshetnek bele a köznapi gondolkodás irracionalitásának gyakori hibájába. A tanulmányban félelmetes számok tanúskodnak arról, hogy mi mellett döntenek a nők akkor, amikor a tények és a logikus következtetések ellenére is inkább választják a technológia nyújtotta biztonság illúzióját, mint a természet rendjének tiszteletben tartásán, annak elfogadásán alapuló valódi biztonságot. De mégis miért vállalják a nők a technológia korántsem elenyésző kockázatait? Ugyanazért, amiért mindannyian hajlamosak vagyunk a könnyebb utat választani még akkor is, ha a nehezebb út előnyei nyilvánvalóak: a könnyebb úton többen járnak, ezért az tűnik biztonságosabbnak.

A cikk konklúziója címszavakban: ami miatt az alacsony kockázatú nők számára a tervezett, szaksegítséggel történő otthonszülés veszélyesebbnek van kikiáltva, az a pletykára való hajlam, a tömegvonzás törvénye, és a megalapozatlan remények, elvárások. Ami közös bennük, hogy irracionálisak. A körültekintő, logikus gondolkodás pedig erőkifejtést igényel, nem jön magától. Tanulni, és gyakorolni kell, mint a jó mesterséget. Már ha van kitől.



Az otthonszülés előnyei: biztonság, hatékonyság és az asszonyi tapasztalatok

Beverley A. Lawrence Beech The benefits of home birth: evidence of safety, effectiveness and women’s experience című tanulmányának magyar nyelvű összefoglalója.
AIMS, 2012




Az Egyesült Királyság egészségpolitikája támogatja a nőközpontú várandósgondozást és szülés körüli ellátást, és célul tűzte ki, hogy minden anya szabadon megválaszthassa szülésének helyét és körülményeit. A szaksegítség által kísért otthonszülés szabadon választható, és az alacsony kockázatú várandósok számára kifejezetten ajánlott lehetőség. Az otthonszülést kísérő bábák hatáskörét és felelősségét a bábák felettes szakmai tanácsának (Nursing and Midwifery Council) útmutatása szabályozza. Ennek ellenére a tervezett otthonszülések aránya még mindig igen alacsony, 2009-ben 3% körüli. Miért választja a legtöbb anya – nem csak az Egyesült Királyságban – a kórházat, és hogyan emelhető az otthonszülések aránya? Ezekre a kérdésekre keresi a választ Beverly A. Lawrence tanulmánya.

A szerző a cikk első részében számos tanulmányra hivatkozva amellett érvel, hogy a szülés élettani (és nem kóros) folyamat, amely általában nagyon biztonságos mind az anyára, mind a gyermekre nézve, a szülés körüli halálozás igen ritka, és tervezett otthonszülés esetén némileg alacsonyabb, mint kórházi szülés esetén. A szaksegítség által kísért, tervezett otthonszülésnek emellett a kórházi szülésekkel szemben további előnyei vannak: otthonszülés esetén alacsonyabb a császármetszés aránya, a fogós vagy vákuumos szülésbefejezés, és sokkal kevesebbszer fordul elő szülés utáni vérzés. Az otthonszületett babák ritkán születnek alacsony APGAR-értékkel, elenyésző esetben van szükségük újraélesztésre, vagy szenvednek sérüléseket a születés során. Az anyai elégedettség nagyon magas, ami rendkívüli mértékben csökkenti a szülés utáni depresszió valószínűségét. Bár a kórházi szülések jatrogén kockázataira, a beavatkozások ártalmaira vonatkozóan nem készültek vizsgálatok, valószínűsíthető, hogy a kórházi szülés a legtöbb egészéges várandós számára sokkal több kockázatot rejt, mint ami előnye származhat belőle.

Az otthonszülés a társadalom számára is hatékonyabb megoldást jelent: többszörösen is költségtakarékos, és biztosítja az orvosi erőforrások megfelelő elosztását. Egy beszédes adat: a császármetszések arányának 1%-os emelkedése 5 000 000 angol font költséget jelent, ami 167 bába alkalmazására elegendő.

A szülés körüli kockázatokra és a szülés sikeres kimenetelére vonatkozóan a szerző a következőket emeli ki: kockázat alatt az orvosok legtöbbször a valamely okból fellépő, az életet veszélyeztető vészhelyzetet értik, és amennyiben a szülés során sem az édesanya, sem a baba nem veszítették életüket, a szülést sikeresnek tekintik. Nem veszik figyelembe, és sokszor tudomást sem vesznek azokról a fizikai vagy pszichés sérülésekről, amelyeket az anya illetve az újszülött elszenvedtek. A szülés kimenetele azonban magában foglalja mindazokat a hatásokat, amelyek az anyán és az újszülötten keresztül az egész családot érintik: elsősorban az anya fizikai és lelki állapotát, mely az újszülött ellátásához, a kötődés kialakulásához, a család új egyensúlyának megteremtéséhez elengedhetetlenül szükséges. Otthonszülés esetén ebben a tekintetben is kedvezőbb kimenetel várható: a szülés során szerzett anyai sérülések, a szülést követően fellépő fertőzések száma nagyon alacsony, és rendkívül ritkán lép fel szülés utáni depressziós állapot.

Miért választja a legtöbb anya mégis a kórházat? Mi tántorítja el az anyákat az otthonszüléstől? Miért találja minden ötödik anya elégtelennek az otthonszülésről kapott tájékoztatást?

A tanulmány második részében a szerző szót emel a szülész-nőgyógyász szakma otthonszülést ellenző propagandája ellen, mely sokszor megtévesztő, félrevezető információkat terjeszt, és aláássa a nőknek a szülésbe vetett bizalmát: hirtelen fellépő, de közelebbről meg nem nevezett veszélyekről beszél, miközben azt sugallja, hogy a vészhelyzetek kezelésére, melyek minden esetben katasztrófával végződnek, a bábák nincsenek felkészülve. Ez többszörös megtévesztés. Ahogyan félrevezeti az anyákat akkor is, mikor elhallgatja előttük, hogy a kórházakban oly gyakran fellépő komplikációk többsége otthonszüléseknél alig fordul elő.

A szerző ismerteti az otthonszülés ellen az amerikai szülész-nőgyógyász szakmai kollégium által is sokat idézett Wax metaanalízis kritikáját (Wax J R et al. 2010. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis, American Journal of Obstetrics and Gynaecology, June.), majd részletesen bemutatja azt az átfogó brit tanulmányt, amelyet 64 538 várandós bevonásával végeztek 2008 és 2010 áprilisa között, és amelyet 2012-ben ismertettek. A vizsgálat célja az volt, hogy felmérjék, a szülés helye hogyan befolyásolja a szülés kimenetelét az alacsony kockázatú várandósok esetében. Szülész-nőgyógyász által vezetett kórházi osztályon, bábák által vezetett kórházi osztályon, bábák által vezetett független születésházban történt, illetve bábák által kísért otthonszüléseket hasonlítottak össze a szülés lefolyását és kimenetelét illetően. Összefoglalva, az adatok a következőkre mutattak rá: a bábák által nyújtott szüléskísérés kimenetele az alacsony kockázatú várandósok számára helyszíntől függetlenül sokkal kedvezőbb, mint a kórházi, szülész-nőgyógyász szakorvos által vezetett szüléseké, bár első szülés esetén a tervezett otthonszülés kimenetele, a bábák által vezetett kórházi, vagy születésközponti szülésekkel összevetve némileg gyakrabban kedvezőtlen.

A problémát sok esetben az jelenti, hogy nincs elegendő független bába, akikhez az intézeten kívül szülni kívánó nők fordulhatnak. A bábáképzés jelenlegi formája átalakításra szorul, hogy a bábatanoncok jártasságot szerezhessenek a természetes lefolyású szülések kísérésében is. Szükséges emellett a szülész-nőgyógyász szakma megfelelő hozzáállása: hogy az orvosok maguk is tájékozódjanak a bábák által kísért szülések előnyeit bizonyító adatokról, és megfelelő módon járjanak el azokkal a kollégáikkal, akik továbbra is önkényesen akadályozzák a nőket a szabad választásban.

2012. február 6.

Lesley Page

A bábaság (szülészet) professzora a személyre szabott bábai ellátásról, és a várandósgondozás bizonyítékokon alapuló bábai modelljéről:
http://www.youtube.com/watch?v=buP1UuwEXbM&feature=share

Az én szakterületem elég széles körű, mivel amellett, hogy kutató vagyok – elsőként szereztem professzori címet a bábaság területén az Egyesült Királyságban –, gyakorlom is a hivatásomat. Ami iránt szenvedélyesen küzdöm az az, hogy a nők számára olyan bábákat tegyünk elérhetővé, akikkel személyes kapcsolatot alakíthatnak ki a várandósgondozás és a szülés során – ezt hívjuk személyre szabott bábai ellátásnak. A kapcsolat, ami kettejük között így kialakulhat: a bizalom, és ez a legtöbb, amit a nőkért tehetünk. Korábban azon dolgoztam, hogy biztosítsam a folyamatosságot a személyre szabott várandósgondozásban (ti. ugyanaz a személy kísérje a nőt a várandóssága és a szülés alatt). De emellett számos könyvet is írtam, és azt is rendkívül fontosnak tartom, hogy a bábák a gyakorlatukat a tudományos bizonyítékoknak megfelelően alakítsák: a tudományos eredmények ismeretében el tudják mondani a nőknek, hogy mire van szükségük ahhoz, hogy egészséges és pozitív szülésélményük legyen. Azt gondolom, hogy a nőkkel együtt dolgozunk – a bába szó angol megfelelője is azt jelenti, együtt lenni a nővel -, ezért kiemelkedően fontos, hogy figyelembe vegyük az adott nő hátterét: az egészségügyi előtörténetét, a preferenciáit és az értékeket, amelyek fontosak számára, ezeket a tudományos eredmények fényében mérlegeljük, és így segítsük őket, hogy meghozzák a saját szülésükre vonatkozó döntéseiket. Függetlenül attól, hogy nagy vagy kis forgalmú kórházban vagy otthon dolgozunk, a legfontosabb feladatunk az, hogy információval lássuk el a nőket és partnerüket, a családot, és így segítsük őket, hogy meghozzák a saját döntéseiket, mert ez az ő gyermekük. Ez az ő gyermekük, és a mód, ahogyan a világra hozzák, hatással lesz az anyaságukra, a gyermekükre, a családi életükre, az érzéseikre. Mindig mondani szoktam, hogy „Egy gyermek születése egy anya születése”. Amikor egy nő gyermeket szül, egyben saját anyaságát szüli meg.


Az alábbi interjú 2010-ben a Magyar Tudományos Akadémián tartott előadása után készült, ahová az intézeten kívüli szülés szabályozásának kidolgozása kapcsán hívták meg szakértőként:
http://www.youtube.com/watch?v=OH0zb6VPe04&feature=player_embedded

A mai előadásom elsősorban a bábaság törvényi szabályozásáról és a várandósgondozási rendszer reformjáról szólt, továbbá egy olyan ellátórendszer kialakításáról, amely egyaránt magában foglalja a kórházi és a kórházon kívüli ellátási formákat, illetve arról, hogy a kórházi ellátás minősége hogyan javítható. Beszéltem a bábaság mint különálló szakma jelenlétének szükségességéről, és hogy hogyan szabályozták ezt a világ más tájain, különösen az Egyesült Királyságban. Beszéltem a bábákra vonatkozó európai előírásokról , amelyek szerint a bábák feladata, hogy a várandós nőket a szülést megelőzően, a szülés folyamán és azt követően, a gyermekágyi időszak alatt, önálló felelősséggel rendelkezve ellássák, illetve probléma esetén orvosi ellátásba utalják. Feladatuk továbbá, hogy a családokat a családtervezésre vonatkozóan tanáccsal és információval lássák el. Véleményem szerint Magyarországon jelenleg az is kérdés, hogy a bábák hogyan tudnak ezeknek az előírásoknak megfelelni. Az iparosodott társadalmak nagy részében olyan problémákkal szembesülünk, mint pl. a császármetszések indokolatlanul magas aránya és a természetes szülések rendkívül alacsony száma - ugyanakkor nem látjuk, hogy a halálozási arány ezzel párhuzamosan csökkenne. Ezért beszéltem arról, hogy a bábáknak kiemelkedő szerepe van abban, hogy a nőket természetes szüléshez segítség, és ismertettem olyan tudományos eredményeket is, amelyek ezt alátámasztják.
Az előadás nagy részében ugyanakkor azt mutattam be, hogy melyek egy jó várandósgondozási modell általános jellemzői, milyen értékek mentén szerveződik. Fel kell ismernünk, hogy nem egyedül a fizikai biztonság fontos, hanem az is, hogy amikor egy gyermek születik, anya születik, és rendkívül fontos figyelembe venni, hogy mire van szüksége az anyának, a gyermeknek és a családnak a kötődés kialakulásához. Ez az életmentés: egy újszülött teljes mértékben azok szeretetétől függ, akik gondozzák, és ez ugyanolyan fontos biztonsági kérdés, mint bármi más. Az előadás végén pedig minden jelenlévőt meghívtam, hogy gondoljuk végig együtt, hogy mi a munkánk valódi célja, és hogy a paradigmánkat hogyan kell átalakítanunk ahhoz, hogy figyelembe tudjuk venni ezeket a szociális, pszichológiai és érzelmi vonatkozásokat is. Hangsúlyoztam, hogy a társadalmat is be kell vonni, informálni kell, és ki kell kérni a véleményüket a várandósgondozás ellátórendszerének értékelését illetően. Magyarországon mindenkinek egy irányba kell haladnia ahhoz, hogy a rendszer reformja megvalósulhasson. Magyarország hatalmas lehetőség előtt áll: előremutató megoldást alakíthat ki, tanulhat a világ más részein elkövetett hibákból, és megtalálhatja a várandósgondozásnak azt a speciális formáját, amely neki megfelel. Mert ez az igazi feladat.

2011. december 18.

"Igazságot Geréb Ágnesnek"


A Születésház Egyesület átfogó (hazai és nemzetközi) kampányt indít elsősorban azzal a céllal, hogy igazságos és egyenlő bánásmódot követeljen dr. Geréb Ágnes számára, lehetővé téve ezzel számára a valódi védekezés jogát.
A petíció tiltakozik az ellen a kettős mérce ellen, amellyel az igazságszolgáltatás a hazai otthonszüléses eseteket kezeli, tágabban pedig az eljárás ellen, amellyel az otthonszülést Magyarországon úgy lehetetlenítették el, hogy legalizálták.

A kampányhoz neves nemzetközi, és hazai szervezetek, szaktekintélyek is csatlakoznak. A petíció szervezetként és magánemberként is aláírható itt:
http://www.peticiok.com/igazsagot_gereb_agnesnek#form

A petíciót az Egyesület képviselői december 20-án adják át egy mézeskalács kíséretében az alábbiaknak:
• Dr. Schmitt Pál
• Dr. Polt Péter legfőbb ügyész
• Dr. Baka András a Legfőbb Bíróság elnöke
• Dr. Hatala József rendőrfőkapitány
• Orbán Viktor
• Dr. Navracsics Tibor miniszterelnök helyettes
• Dr. Szócska Miklós EÜ felelős államtitkár

-----------------------------------------------
Írjátok alá, terjesszétek!
Demokráciában élünk, és abban akarunk élni. Elvárjuk, hogy a jogállam igazságosan működjön, az ártatlanság vélelme, az egyenlő bánásmód elve ne sérüljön, és hogy a nők gyakorolhassák alapvető szabadságjogaikat. Most tudtok tenni ezért egy konkrét ügy kapcsán. Ezért is alá lehet írni.

Ahogyan dr. Geréb Ágnessel bánik a rendszer, ikonja annak, ahogyan a születéssel bánik. Erről is szól mindez: hogy megindul-e a szülészeti ellátó rendszer átfogó reformja, és lesz-e VALÓBAN lehetőség arra, hogy a szülés és a születés (az anyák, az újszülöttek, a családok életüknek ezen a kiemelt pontján) visszanyerjék szabadságukat, háborítatlanságukat, méltóságukat.

2011. december 3.

„Az általános vélekedéssel ellentétben a nők otthonszülési választása elsősorban nem a nő szempontjain és érdekein nyugszik, hanem az újszülött érdekeit célozza. Itt a nő ösztönszerű és tanult tudása alapján kérdőjelezi meg az újszülött fogadásával kapcsolatos kórházi rutin szükségszerűségét. A szülés naturális felfogása, amely károsnak tartja a rutinbeavatkozásokat (értsd „szükségtelen beavatkozásokat”), szintén az újszülött szempontjait tartja szem előtt. Ez pedig hosszú távon a társadalom életminőségével áll kapcsolatban.”


végre valaki leírta


Háborítatlanul – A modern otthonszülés értelmezése (PhD-dolgozat)
http://www.idi.btk.pte.hu/dokumentumok/disszertaciok/kisdibarbaraphd.pdf

2011. november 17.

Semmit a rend kedvéért

A fiúkat is kisebbnek mondták egy héttel, és épp tíz nappal született mind a kettő korábban a kiírt időpontnál. Itt a 37. hét, itt vannak a jóslófájások, kinyílt a méhszáj, puhul a minden, haladgatunk. Na ugye, mondtam én. Biztos, ami biztos: meg fog születni. Minden előkészítve a szüléshez, szép kis csomagban a polc alatt. Letakarom, hogy ne szálljon rá a por. (Piri néni, október 24.) Lehetséges, hogy november 10-ig nem szül meg? Kizárt dolog. Gabi itt alszik október 28-án, a fiúk Zoliéknál, már napok óta folyik a nyák. Nem? Akkor már várja meg, amíg a srácok hazamennek. A mamák elviszik a fiúkat hétvégére, november 4-én jönnek haza, addig tuti. Október 31-én éjjel ötperces fájásokra ébredek. Eltelik másfél óra, szépek, egyenletesek, szülünk?, na, még várok tíz percet... Hogy a francba aludhattam el?? Fiúk itthon. Eltelt a hétvége. November 3, rontjuk Krstan statisztikáját. Legalább kipihentük magunkat, ketten voltunk. Akkor már várja meg az apja születésnapját, az november 9. Milyen szép is lenne, 33. születésnapjára a 3. gyerek., egy kislány. Fájások. Folyik a nyák. Odaég a torta, a gyerekek kibírhatatlanok. Bőgök. Szuper szülinapi ajándék. Csütörtökön Márton napi móka az oviban, az még járna Marcinak. Akkor majd biztos 11.11., olvasom, hogy sokan megindíttatják a szülést. Barmok. Szegény gyerekek. Már csak azért sem, ezt már én sem akarom. Fájások, folyik a nyák. A gyomrom sem jó, aludni napok óta nem tudok. Megint bőgök, mostmár éjjel. Meg fog születni. Szombat van, menjünk piacra, vegyünk zabtejet a DM-ben, itt a hétvége, nincs kajánk, vegyünk Sárinak ajándékot. A fiúk egy sarokkal előttem járnak. Érzem az egész gyereket, ahogy belenehezedik a medencémbe. Misoleves, imádom! B*szd meg mostmár, hogy ezt sem tudom jóízűen megenni! Fáj a gyomrom, megy a hasam. Anya, gyere, olvassunk! Ez a hang ismerős, igen, folyik a magzatvíz. Na végre! 

17:02, telefon a bábának, elfolyt a víz, majd szólok, ha jönni kell. Peti összeszedi a gyerekeket, mennek Lacihoz. Legalább a napszak tökéletes, még emberi időben végezhetünk is, hazajöhetnek aludni. Azért tegyünk pizsamát, meg, basszus, siessünk. 17:10, telefon a bábának, Petiék most indulnak, te is gyere, siess. Igen, jobbnak láttam elindulni. Peti, várd meg a bábát lenn a ház előtt. Puszi anyának, csók, bár ittmaradnál velem. Ajtó bezár...
 
Ááááá, ez iszonyúan fáj. Jobb, hogy elment. Kerengek a lakásban, keresem a helyem, az olajokat, a fényeket. Semmire se jutok. Elfelejtettem volna, hogy ez ennyire fáj?! Nem találom a ritmust. Hol a ritmus, amibe kapaszkodhatok? Fájás, szünet, fájás, szünet, hullámok, hol vagytok? Itt nincs semmi, csak a párna, amibe ordítok, és már csak azt figyelem, hogy hogyan ordítsak, hogy kibírjam a végéig. Nem jó egyedül, jár az agyam, nem tudok elindulni befelé. Nagyon fáj, nem tudok vele kezdeni semmit, elsöpör a fájdalom. Mi van most?! Víz kellene. De akkor nem tudom beengedni a bábát. Érj már ide! Muszáj a víz, bugyi le, be a kádba, legalább zuhany, forró, engedem a hasamra, ez se jó, eldobom a zuhanyt, na most meg tiszta víz minden. Ki a kádból. Állok a mosógépre támaszkodva. Mostmár folyamatosan fáj, nincs szünet. Na, ez most más fájdalom, benyúlok kicsit (istenem, de jó, ez ismerős, a meleg, nyálkás váladék a kezemen), kevés piros vér, a feje feszül a méhszájnak, ilyen hamar?!, keresem a megfelelő testhelyzetet, állok, na most jó, most megszűnt az a fájdalom, most jól van, megtalálta a babám is a helyét... és akkor meghallom a saját hangom... ÚRISTEN, ez a kitolás hangja... ezt nem lehet semmivel összetéveszteni... minden anya lelkének közös ősi éneke... a bába nem fog ideérni, szólni kell Vandának, de ott családi szülinap van, áhhh, bocs Sári, nem lehetek egyedül... 17:25, telefon Vandának, gyere át MOST, hozd a kulcsot, nem tudok ajtót nyitni... már itt guggol előttem, na, akkor jó... mostmár minden ismerős, barátságos... pár tolófájás, és a kezében Janka.

Nézzük, néznénk, sötét van, menjünk át a szobába. Nem sír, csak nyüszög, csupa máz. Basszus, takarjuk már be, hol a hősugárzó? Szegényke fázik, dörzsölgetjük, felsírogat. Úristen, de gyönyörű! De tökéletes!

18:00, befut a bába, meg Peti a gyerekekkel. Minden a legnagyobb rendben. Megszületik a méhlepény is. Egészséges, semmi meszesedés, hiába károgtak, hogy „nem szültem meg időre”. Marci apával elvágja a köldökzsinórt, hát teljesült a vágya. Vince nézi, baba, puszilom. Nézem őket, a családom. Vandát nézem, hát ilyen, mikor asszonyok egymásnak társai. A bába mosolyog, nagyon ügyes voltál. Issza a lelkem az anyai szót. Eltölt a hála.

Visszanézzük a telefonokat, november 12. 17:50, Janka születése. 

2011. november 4.

Richard Johanson, Mary Newburn, Alison Macfarlane: Túl messzire mentünk a szülés medikalizálásában?


Az elmúlt pár száz évben a szülést egyre nagyobb mértékben befolyásolta az orvosi technológia, olyannyira, hogy jelenleg a legtöbb nyugati országban az orvosi beavatkozásokat teljesen normálisnak tekintik. Richard Johanson és kollégái amellett érvelnek, hogy a normál lefolyású szülés talán túlságosan is medikalizálódott, és hogy a normális szülés magasabb aránya a szülésről alkotott szemlélettel, a tapasztalati tényekre alapozott (evidence-based) gyakorlat alkalmazásával és a csapatmunkával áll összefüggésben.

A 17. századig a szülés a világon szinte mindenhol szigorúan a nők hatáskörébe tartozott, a kórházi szülés pedig, néhány nagyvárost leszámítva, egészen a 20. századig ismeretlen volt. A fogó feltalálását megelőzően férfiak csak olyan komplikált szüléseknél közreműködtek, ahol a fejletlen eszközök használatából adódóan a babák kivétel nélkül, az anyák pedig az esetek nagy részében meghaltak. A fogót alkalmazó műtéti szülésbefejezés fémjelezte az egész szülészeti érát. A 19. és 20. században a fájdalomcsillapítás, az altatás, a császármetszés különféle formáinak fejlődésével, illetve a biztonságos vérátömlesztés lehetőségével az orvosi befolyás tovább erősödött. Először az antiszeptikus és aszeptikus technikák, azt követően a szulfonamidok (antibakteriális hatású molekulák) alkalmazásával, illetve a gyermekágyi vérmérgezés (puerperal sepsis) sikeres kezelésével csökkent az anyai halálozás mértéke, ami miatt a kórházak korábban a szülő nők életét veszélyeztették.

Összefoglalás
A szülész-nőgyógyászok életmentő szerepet játszanak azokban az esetekben, amikor a várandósság alatt vagy a szülés folyamán komplikációk lépnek fel.
A gazdaságilag fejlett országokban ugyanakkor a szülész-nőgyógyászok jelenléte és az orvosi beavatkozások alkalmazása a normál lefolyású szülés esetén is rutinszerűvé vált anélkül, hogy azok hatékonyságát igazolták volna.
Az orvosi beavatkozások növekedését a következő faktorok valószínűsítik: magánpraxis fenntartása, félelem egy lehetséges műhibapertől, az anya kizárása a döntési folyamatokból.
A tapasztalatokból arra következtetünk, hogy a normál lefolyású szülés magasabb aránya a szülésről alkotott szemlélettel, a tapasztalati tényekre alapozott (evidence-based) gyakorlat alkalmazásával és a csapatmunkával áll összefüggésben.



Medikalizáció és biztonságos anyaság
Az anyai halálozás mértéke a nyugati országokban a 20. században folyamatosan csökkent. Az Egészségügyi Világszervezet és az Unicef szerint 1990-ben az anyai halálozás aránya az összes szülésre nézve a leginkább fejlett országokban 27:100 000, a kevésbé fejlett országokban 480:100 000, míg Kelet- és Nyugat-Afrikában 1000:100 000 volt. A WHO becslése szerint az összes nő közel 15%-nál lép fel a szülés során olyan komplikáció, amely azonnali és szakszerű ellátást igényel, illetve annak hiányában az anya meghal, vagy maradandó károsodást szenved. Ez azt is jelenti, hogy komplikáció esetén az anyáknak a szakképzett bábák mellett orvosi ellátásra is szükségük van. Egy észak-amerikai vallási közösségben, ahol a szaksegítség minden formáját elutasítják, az anyai halálozás mértéke az elmúlt száz évben nem változott. Mindezek ellenére az anyai, perinatális és csecsemőkori halálozás csökkenése Nyugaton sokkal inkább a fertőzések kezelésében elért eredményeknek, a kisebb családmodell elterjedésének, az életszínvonal növekedésének, és a jobb minőségű táplálkozásnak tulajdonítható. A tények gondos mérlegelését követően hiba volna azt feltételezni, hogy az elérhető szülészeti-nőgyógyászati ellátás minden esetben jótékony hatású volt. Angliában és Walesben például az 1930-as években az anyai halálozás alacsonyabb volt azoknak a nőknek a körében, akiknek a férje kétkezi munkát végzett, és akiket bábák gondoztak, míg magasabb azok között a nők között, akik szellemi foglalkozású férfiakkal házasodtak, és nagyobb valószínűséggel vették igénybe az orvos gondozását.

Az indokolatlan beavatkozások számának növekedése
Az elmúlt két évtizedben, a világnak különösen azon a részein, ahol a magánpraxisok rendszere virágzásnak indult, a normál lefolyású szülések is egyre nagyobb arányban kerültek a szülész-nőgyógyászok irányítása alá, miközben a komplikált szülések továbbra is az ő hatáskörükbe tartoztak. Sok országban azok a nők is rutinszerűen kapnak infúziót és oxitocint a vajúdásuk alatt, akiknek a várandóssága komplikációmentes volt. Ugyanígy arra buzdítják őket, hogy kérjenek epidurális érzéstelenítést, és fogadják el a magzat folyamatos elektromos monitorozását. A vajúdás gyakran zajlik fekvő helyzetben, a szülés pedig az ún. kőmetsző helyzetben (amikor az anya háton fekszik, lábait térdben behajlítva széles terpeszben a mellkasához húzza, vagy azokat a szülőágy kengyelébe rögzítik). A gátmetszés, illetve a gátsérülés teljesen általános. Ahogyan a vajúdás során alkalmazott beavatkozások száma emelkedik, úgy emelkedik a sürgősségi beavatkozások száma is. A császármetszések aránya az Egyesült Államokban, Kanadában, Olaszországban és Nagy-Britanniában 20% körül van; a romló statisztikákat a szülész-nőgyógyászoknak igazolniuk kell, azokért felelősségre vonhatóknak kell lenniük.

Brazíliában a császármetszések aránya 36%, amit gyakran magyaráznak azzal, hogy különösen a jómódú nők körében rendkívül nagy az igény a császármetszésre. Hopkins azonban kimutatta, hogy az orvosok aktív szerepet játszanak a döntéshozatalban, tudásukat és tekintélyüket felhasználva arról győzik meg a nőket, hogy válasszák a császármetszést.

Spanyolországban rutinszerűen alkalmazzák a beöntést, a borotválást és a gátmetszést; ezt a gyakorlatot az eredmények nem támasztják alá, és szemben áll a WHO ide vonatkozó ajánlásaival is. A szülés egyre kiterjedtebb medikalizálását a császármetszések itteni aránya is tükrözi, amely az egyik legmagasabb Európában (Katalóniában pl. az elmúlt öt év alatt 40%-al nőtt a császármetszések aránya, az összes szülésre nézve már 26%); a szülész-nőgyógyászokat pedig számos kritika érte, amiért a nőket kizárják a döntéshozatalból. Szülés után a nők várható élettartama jelentősen csökken, és ez szoros összefüggést mutat a műtéti szülésbefejezéssel és a császármetszéssel. Különösen sok esetben lép fel urinális és anális inkontinencia-probléma, a szexuális együttlét pedig a nő számára fájdalmassá válik.

Fenyegető műhibaperek, védekezésre épülő gyakorlat
Tekintve, hogy a brit egészségügyi rendszer (National Health Service) 2,6 milliárd angol fontot (4,2 milliárd euró) köteles kifizetni orvosi mulasztás miatt - az 1997-es összeg kétszeresét -, okkal feltételezhetjük, hogy az orvosok döntéseit a védekezés irányítja (különösen, ha azt is hozzávesszük, hogy a perek 70%-a a szülész-nőgyógyászokat érinti). A legtöbb nőgyógyászati eset a vajúdás közben alkalmazott gyakorlatot támadja, és 99%-ban „a beavatkozás hiánya”, illetve a „késedelmes beavatkozás” a vád.

A szülés körüli halálozás csökkenésével, és az orvostudomány folyamatos fejlődésével párhuzamosan az elvárások is változnak. Egyre elterjedtebb az a nézet, hogy a haláleset minden esetben elkerülhető lett volna. Habár a halvaszületéseket vizsgáló, sokszor elhallgatott kutatások ismételten bizonyítják, hogy a nem megfelelő gondozás komoly rizikót jelent azokban az esetekben, ahol a halál megelőzhető, minden bizonnyal vannak olyan gyermekek (és anyák), akik a legkörültekintőbb gondozás mellett is meghalnak, akiknek a halála nem kivédhető. A bíróságok nem minden esetben tudnak helyesen ítélni, hogy mely haláleset lett volna megelőzhető, és mely volt elkerülhetetlen. Ha egy orvos egy beavatkozást nem alkalmaz, és a dolgok rosszra fordulnak, a szakma védekező alapállása a későbbiekben tovább erősödik. Nagyon kevés olyan eset kerül bíróság elé, ahol a vád „indokolatlan beavatkozás”. Azoknak a nőknek az esetei, akik amiatt emelnek panaszt, mert nem volt lehetőségük arra, hogy a megfelelő információk birtokában egy beavatkozáshoz beleegyezésüket adják, vagy valamilyen indokolatlan beavatkozás miatt trauma érte őket, mégha a követelésük jogosnak is bizonyult, összehasonlítva a meghalt vagy súlyos születési sérüléseket szerzett gyerekek eseteivel, a kifezetett kártérítések összegét tekintve nem jelentenek érdemi tételt.

A bábák szerepe a medikalizációban
Alig néhány kutatás vizsgálta eddig a bábák szerepét a szülés medikalizációjában. Egyes tanulmányok, amelyek kellő számú esetet vizsgáltak, betekintést nyújtanak a változások irányába, illetve abba, hogy a változásokhoz a bábák hogyan viszonyulnak. Olsson és munkatársai videófelvételeket készítettek azokról a visszatérő nehézségekről, amelyekkel a bábák szembesülnek az anyákkal, illetve a párokkal való megbeszéléseken a szülést megelőzően vagy azt követően. A szerzők úgy találták, hogy a megbeszéléseket „a szülés mechanisztikus és medikalizált szemlélete” urallja. Kirkham „tanult tehetetlenséget, és bűntudatot” talált a brit bábák körében - arról beszélnek, hogy folyamatosan fenyegetve érzik magukat, mert a nem kívánt eseményekért őket okolják. Az ilyen munkakörülmények elbizonytalanítják a szakembereket.

Hogy a medikalizáció milyen mértékben terjedt el, és milyen mélységig hatotta át a nyugati várandósgondozási gyakorlatot, azt jól mutatja, hogy az elektromos magzati monitorozást hány esetben alkalmazták nem megfelelő módon. Az Egyesült Államokban, Kanadában, és mostanában Angliában is, az eredmények újraértékelése során az esetek többségében kimutatták, hogy az elektromos magzati monitorozás csak a magas kockázatú terhességenél indokolt. A CTG alkalmazása ennek ellenére az egész világon egyre gyakoribb mind az alacsony, mind a magas kockázatú csoportokban. A North Staffordshire NHS Trust kliensei körében az elmúlt három évben 70%-ról 93%-ra nőtt azoknak az anyáknak az aránya, akik részt vettek CTG vizsgálaton. (R B Johanson, C Rogby, nem publikált adatok).

A szülés de-medikalizációja
Mit tehetünk tehát azért, hogy de-medikalizáljuk a szülést? A kanadai egészségügyi miniszter által elrendelt egyik tanulmány szerint Ontario államban az anyai és újszülöttellátást célzó programok folyamatosan biztosítani tudják az alacsony császármetszési arányt függetlenül attól, hogy hol alkalmazzák, mekkora területet fednek le, milyen szintű gondozást nyújtanak, és a lakosság mely körére terjednek ki. Négy olyan Ontario állambeli kórház gyakorlatát hasonlították össze, amely alacsony császármetszési arányt produkál. Tizenkét faktort azonosítottak, amelyek kritikusak a programok sikerére nézve, olyanokat mint „megfelelő hozzáállás, eltökéltség, vezetőség, csapatmunka, támogatás, személyes és anyagi elkötelezettség a legjobb gyakorlat alkalmazása és a folyamatos szakmai fejlődés mellett”. A „megfelelő hozzáállás” magában foglalja, hogy a kórház büszke az alacsony császármetszési arányaira, a szülést normál élettani folyamatnak tekinti, és elkötelezett amellett, hogy a vajúdás során személyre szóló támogatást és ellátást biztosítson a szülő nő számára. A tanulmány feltevései messzemenő következtetésekre szolgáltathatnak alapot, szükséges volna, hogy eltérő körülmények között is igazolást nyerjenek.

A gondoskodás filozófiája
A skandináv országokban és Hollandiában, ahol nem tapasztalható az 1990-es évekre jellemző meredek emelkedés a császármetszések számában,9 a szülést hagyományosan és mindenekelőtt normál élettani folyamatnak tekintik, és nagyra értékelik a szülés körüli beavatkozások alacsony számát. Ezzel szemben Nagy-Britanniában az elmúlt évtizedben tért hódított és uralkodóvá vált az a nézet, miszerint az ellátás formájára vonatkozóan meghozott választás „érték nélküli”. A császármetszések számának drasztikus emelkedését néhányan azzal magyarázták, hogy a rendszer így válaszol megfelelő módon a nők megváltozott igényeire,9 így támogatja őket abban, hogy szabadon megválaszthassák és irányíthassák a gondozásuk módját. Bár sokan bizonygatták, hogy ez a fajta hozzáállás nőközpontú ellátást eredményez, számos nő számolt be arról, hogy nem tájékoztatták őket megfelelően az egyes beavatkozások kockázatairól és előnyeiről,9 így megkérdőjelezendő, hogy milyen mértékben tudtak tájékozott döntést hozni. Mivel Angliában, Walesben és Észak-Írországban a szülész-nőgyógyász konzulensek 51%-a vélte úgy, hogy az intézményükben túl magas a császármetszések aránya, talán elérkezett az idő, hogy határozott lépéseket tegyünk, és felülvizsgáljuk az alkalmazott gyakorlatot egy magasabb színvonalú ellátás fényében.

Skóciában, ahol az egyes intézmények között nagy különbségek mutatkoztak a műtéti úton befejezett szülések számában, négy ajánlást helyeztek előtérbe: a klinikusoknak és az anyáknak a hüvelyi szülést kell a normál esetnek tekinteniük egy korábbi császármetszést követően is, a terminusukat elérő anyáknak fel kell ajánlani, hogy a farfekvéses magzatot külső ráhatással megfordítsák; a császármetszéses adatok rendszeres követésében és felülvizsgálatában a személyzetet támogatni kell; továbbá minden vajúdó nőnek biztosítani kell a személyre szabott bábai gondoskodást. Egy brit szülői szervezet, a National Childbirth Trust, a szülés medikalizálásával, valamint a bábai kompetenciák és a bizalom fogyatkozásával foglalkozik. Véleményük szerint a nőknek közel sincs akkora lehetőségük arra, hogy megfelelő információkon alapuló tájékozott döntéseket hozzanak, mint amiről az ellátó egészségügyi intézmény őket meggyőzni igyekszik. A szervezet kiadott egy felhívást, amiben arra szólítja fel az várandósgondozásban részt vevő szolgáltatókat, hogy segítsék elő a hüvelyi úton történő szülések arányának növekedését.

Folyamatosság
Flint és kollégái úgy találták, hogy amennyiben a bábának lehetősége van az ellátásába kerülő nőt a szülést megelőzően megismerni, a beavatkozások száma minimálisra csökken. Az albán bábai gyakorlatban a teljes populációra nézve a hüvelyi szülések aránya 77%, aminek 35%-a otthonszülés. Az alacsony kockázatú várandósok gondozási rendszerének felülvizsgálatakor megállapították, hogy folyamatos bábai gondoskodás mellett sokkal kevesebb esetben kerül sor beavatkozásra a szülés alatt, mint ahogyan azt a hagyományos gondozási modell mellett tapasztalták. Ugyanakkor az egyes szolgáltatóknál a normál lefolyású hüvelyi szülések számában tapasztalt különbségek (62%-80%) nagyobbak annál, hogy pusztán a „folyamatosságot biztosító” és a „hagyományos” gondozási modell eltérő eredményeinek tulajdonítsuk őket. Az epidurális érzéstelenítés alkalmazása például nagyban különbözik a londoni Queen Charlotte’s Hospital és a North Staffordshire NHS Trust gyakorlatában. A véletlenszerű tesztalkalmazások során (in randomized trials) bebizonyosodott, hogy az epidurális érzéstelenítés alkalmazása csökkenti a normál hüvelyi szülés esélyét, alkalmazásának gyakorisága így részben magyarázhatja a hüvelyi szülések arányában tapasztalt különbségeket. Nagy-Britanniában tehát a környezet medikalizálása lehet a legmeghatározóbb tényező, felülírva a gondoskodás folyamatossága és a bábával kiépített ismeretség jótékony hatásait is.

A közösségre alapozott gondoskodás (Community based care)
Úgy tűnik tehát, hogy azokon a helyeken a legmagasabb a normál szülések aránya, ahol sikeres közösség működik együtt jól körülhatárolt célok érdekében. Egy véletlenszerű kontrollált vizsgálat során (in a randomized controlled trial) szignifikáns különbséget találtak a császármetszések arányában a közösségre alapozott gondoskodási modell és a kórházi modell között (13,3% vs. 17,8%). A tervezett otthonszülés, illetve valamely bábák által működtetett születésközpont igénybevétele esetén kevés eséllyel kerül sor műtéti szülésbefejezésre. A normál lefolyású szülések aránya a londoni Edgware Birth Centre-ben és egy svédországi születésházban 85,6% illetve 90% volt.

Nem teljesen világos még, hogy a sikeres szüléshez milyen mértékben járulnak hozzá a szakszemélyzet hozzáállása, a gondozó személyének változatlansága, a közösségi alapú vagy a bábai gondoskodás modellje, illetve bizonyos praktikák alkalmazása a szülés alatt (a vajúdás alatti folyamatos érzelmi és fizikai támogatás, a víz fájdalomcsillapító hatásának kiaknázása, ha a nőknek biztosítják, hogy függőleges testhelyzetben maradhassanak és szabadon mozoghassanak, az epidurális érzéstelenítés minimalizálása, és az otthoni látogatások a vajúdás előrehaladásának megállapítása céljából, hogy elkerüljék a korai felvételt a születésközpontba vagy a kórházba). A gyakorlatban ezek a technikák gyakran együtt jelennek meg. További kutatásoknak kell arra irányulnia, hogy a megfelelően kialakított kórházi környezetben, elkötelezett személyzettel is elérhetők-e hasonlóan jó mutatók.

Következtetések
Amennyiben a medikalizáció elterjedését meg kívánjuk állítani és a folyamatot visszafordítani szándékozunk, kezelnünk kell a „hibáztass és perelj” hozzáállást. A félelem nélküli szülés mind a nők, mind a bábák, mind a szülész-nőgyógyászok számára meg kell hogy valósuljon. Igazi csapatmunka szükséges, ami a gondoskodási modellek filozófiájának közös elemeire és a kölcsönös tiszteletre épül. A várandósgondozásban részt vevőket összekötő szervezetek továbbra is hasznos fórumai kell, hogy legyenek minden ide kapcsolódó szakterületen dolgozó számára, hogy együtt tudjanak dolgozni a kliensek megfelelően tájékoz(tat)ott képviselőivel, figyelembe véve a várandósoktól és a szülőktől érkező visszajelzéseket, hogy a gondozás minősége folyamatosan fejlődhessen. Ugyanilyen fontos a klinikai eredmények folyamatos felülvizsgálata, illetve hogy az egyes esetekből levonjuk a szükséges következtetéseket. Figyelembe kell vennünk mindazt, amit a nők igényeiről és félelmeiről tudunk ahhoz, hogy nőközpontú, klinikailag hatékony szolgáltatást tudjunk nyújtani. Támogatni kell a kevésbé medikalizált szemléletet képviselő és azt megvalósító intézményekben, illetve országokban tett tanulmányi utakat.

A nők gyermekük és saját maguk biztonságát rendkívül fontosnak tartják, nyugtalanítja őket, hogy elveszíthetik az ellenőrzést önmaguk felett,9 ezért rendkívül népszerűek azok a szolgáltatók, ahol magas a bábák által kísért normál lefolyású szülések aránya, kevés esetben kerül sor az újszülöttek átszállítására valamely speciális ellátást biztosító intézménybe, és az anyák megfelelő segítséget kapnak a gyermekágy és a szoptatás idején is.

A gondozásban részt vevő szervezetek központi szerepet fognak játszani abban, hogy a népegészség fejlődését szolgáló szolgáltatások elérhetővé váljanak, hogy partneri kapcsolat alakuljon ki a dolgozók és a kliensek között, és hogy a normalitás ismét kellő hangsúlyt kapjon. További kutatások szükségesek ahhoz, hogy meghatározzuk, mely faktorok segítik elő a normál lefolyású, az anya és a gyermek számára is egészséges kimenetelű szülések arányának maximalizálását rövid és hosszú távon.



Köszönetnyilvánítás
A tanulmány benyújtása óta Richard Johanson szerző elhunyt. Ő készítette a cikk első vázlatát. AM dolgozta át a tanulmányt, a végső változatot MN készítette.



(Saját fordítás, a cikk eredeti nyelven itt olvasható:
http://www.bmj.com/content/324/7342/892.full
A hivatkozásokat sajnos nem lehetett megjeleníteni, akit érdekel, annak az eredeti cikkből kell kibogarásznia.)